Deutsche Muskelstiftung

Muskelkranke haben wenig Kraft und keine Lobby. Helfen Sie mit, sie zu stärken!

Anmeldung als Tagesbesucher für die SMA-Konferenz am 31.Mai und 01.Juni 2019 - Hotel Hyatt Mainz

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Ich möchte/ Wir möchten an der SMA-Konferenz 2019 im Hyatt in Mainz als Tagesbesucher und/ oder am Abendessen teilnehmen. *
Ich bin/ Wir sind SMA-Betroffene. *
Ich möchte mich/ Wir möchten uns zur Tagung von 10.00 - 16.00 Uhr am *
Ich möchte/ Wir möchten am Abendessen teilnehmen am *
Ich bin/ Wir sind: Anzahl Erwachsene *
Anzahl Jugendliche ab 13 bis 17 Jahre
Anzahl Kinder bis 12 Jahre
Anzahl Rollifahrer *
Anrede
Titel
Vorname Nachname AnsprechpartnerIn *
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Land
Telefon
Mobiltelefon
e-mail *
1. mitreisender Erwachsener: Vorname Nachname
2. mitreisender Erwachsener: Vorname Nachname
3. mitreisender Erwachsener: Vorname Nachname

1. mitreisendes Kind (bis 17 Jahre): Vorname Nachname & Alter
2. mitreisendes Kind (bis 17 Jahre): Vorname Nachname & Alter
3. mitreisendes Kind (bis 17 Jahre): Vorname Nachname & Alter
4. mitreisendes Kind (bis 17 Jahre): Vorname Nachname & Alter
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